Оформление карты вызова скорой медицинской помощи. При оформлении карты вызова СМП необходимо стремиться к ясности, полноте, точности и однозначности. Для этого в первую очередь необходимо быть внимательным! Ясно изложенный, но сложный текст поймет специалист, в то время как простой, но неясный текст понять не сможет никто. Полнота описания – это указание всех факторов, влияющих на суждения фельдшера, поставленный диагноз, оказанную помощь, тактику и прогноз. Писать в карте надо только самое существенное и необходимое, чтобы врач- эксперт смог на основании написанного поставить тот же диагноз, что и фельдшер при выполнении вызова к пациенту. Более подробно следует описывать жалобы, анамнез и объективные данные того заболевания, которое послужило поводом к вызову бригады СМП. Не следует писать лишнего, например описывать стул или мочу, если вызов был по поводу травмы конечности, или подробно расшифровывать термин «сознание ясное», если исчерпывающие жалобы и анамнез получены от самого пациента. В отличие от скорой помощи (СП), неотложная помощь существует только в Москве, Санкт-Петербурге и некоторых других крупных городах, она входит в структуру районных поликлиник и берет на себя часть работы СП. Правила заполнения карты вызова скорой помощи были опубликованы. По отзывам работающих там врачей такая шпаргалка помогает им в работе.
В то же время необходимо указывать то, что важно для дифференциальной диагностики, даже если специфических симптомов на момент осмотра пациента не выявлено. Например, пациенту был выставлен диагноз «ОРВИ», но в карте вызова скорой медицинской помощи есть запись «ригидности затылочных мышц нет». Она указывает, что фельдшер думал о возможном менингите у пациента и провел дифференциальную диагностику. Стремясь к полноте описания, необходимо избегать лишних слов и выражений, использовать короткие и простые слова. Заполнение этого раздела необходимо начинать с перечисления главных жалоб, послуживших поводом для вызова СМП. Именно они являются отправной точкой для установления диагноза. Затем указывают жалобы по мере их диагностической значимости. Важно не просто перечислить жалобы пациента, но и дать их характеристику. Например, боль (одна из самых частых жалоб при вызове СМП) имеет 9 характеристик: сила, характер, локализация, распространенность, иррадиация, продолжительность, наличие или отсутствие провоцирующих факторов (поворот туловища, кашель, физическая нагрузка и др.), наличие факторов, облегчающих боль (определенное положение тела при остеохондрозе, прием нитропрепаратов при стенокардии, антацидов при патологии желудка и др.), время появления. Характеризуя жалобы, необходимо отразить следующие сведения: при каких обстоятельствах они появились, впервые или нет они возникли; если не впервые, то чем отличаются от предыдущих случаев. Не следует думать, что подробный сбор жалоб и их характеристики – слишком трудоемкая работа. По мере накопления опыта сбор жалоб станет быстрым и привычным делом, которое облегчит и ускорит последующее объективное обследование и постановку диагноза. Фельдшеру СМП, особенно начинающему, при сборе жалоб и анамнеза очень важно уметь контролировать беседу с больным. Не следует длительно выслушивать неконкретные жалобы или многолетний, но неинформативный анамнез. Нередко бывает трудно собрать жалобы и анамнез у пожилых или ослабленных больных, при угнетении сознания, снижении слуха, выраженных речевых нарушениях. Поэтому, чтобы получить достаточную и однозначную информацию, необходимо уметь формулировать краткие и конкретные вопросы, понятные пациенту и позволяющие ему дать короткие ответы. Анамнез болезни и анамнез жизни. Анамнез заболевания должен отражать основную последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом для вызова СМП. Нельзя подменять описание анамнеза (например: «со слов родственников: 2. В этом разделе нужно указать и другие необходимые сведения: цифры привычного и максимального АД (например, для больных инфарктом миокарда или гипертонической болезнью), объем амбулаторного лечения, чтобы иметь представление о его адекватности и эффективности (например, для больных бронхиальной астмой прием системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов). Необходимо также указать препараты, которые принял пациент до прибытия СМП, их дозы и время приема. При инфекционном заболевании следует подробно описать эпидемиологический анамнез в пределах инкубационного периода предполагаемого заболевания. Анамнез жизни должен отражать ту патологию, которая имеет прямое отношение к заболеванию, в какой- то мере объясняет общее состояние или влияет на оказание экстренной помощи и тактику ведения пациента. Крайне важно выяснить наличие у пациента лекарственной непереносимости или аллергии, указать ее вид (острая крапивница, бронхоспазм, анафилактический шок и т. Это определяет достоверность информации. Если выяснить какие- либо анамнестические сведения невозможно (пациент без документов находится в коматозном состоянии на улице) или они противоречивы (информация со слов соседей), то необходимо указать: «достоверный анамнез выяснить не удалось» и перечислить полученные сведения. Иногда пациент отрицает наличие каких- либо заболеваний, т. То, что нередко считают шириной, является зиянием раны, которое зависит от расположения повреждения. Экстренная помощь. В случае отказа пациента или его законного представителя от медицинской помощи и/или госпитализации необходимо оформить отказ (см. Оказание медицинской помощи без согласия пациента или его законного представителя на этапе СМП допускается в следующих случаях: если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если состояние человека не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в этом случае причину оказания экстренной помощи без согласия пациента или его законного представителя необходимо указать в карте вызова скорой помощи); наличие заболевания, представляющего опасность для окружающих; наличие у пациента тяжелого психического расстройства; совершение больным общественно опасного деяния. Все экстренные медицинские мероприятия делят на этиотропные, патогенетические и симптоматические. На догоспитальном этапе в подавляющем большинстве случаев возможно проведение только патогенетических и/или симптоматических мероприятий. При этом патогенетические мероприятия как наиболее важные должны быть проведены раньше, чем симптоматические. В карте вызова скорой помощи экстренную помощь необходимо описывать в той последовательности, в которой она проведена. Например, пациенту с острым коронарным синдромом были последовательно введены препараты нитроглицерин, морфин, ацетилсалициловая кислота, беталок (метопролол), гепарин и проведена ингаляция кислорода. Но если в карте вызова скорой помощи будет указана иная последовательность, например: ингаляция кислорода, гепарин, нитроглицерин, беталок, ацетилсалициловая кислота, морфин, то это будет ошибкой, т. В любом случае отход от общепринятых стандартов или схем лечения должен быть абсолютно обоснован. У больных с тяжелой патологией, требующей интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, необходимо не только перечислить проведенные мероприятия, дозы препаратов, пути их введения, но и указать точное время проведения мероприятий. Только это позволит оценить своевременность и адекватность экстренной помощи. В противном случае правильность экстренной помощи можно легко оспорить, что будет иметь непредсказуемые последствия (например, трактоваться как ошибка в оказании помощи). В карте также описывают эффект от проведенных лечебных мероприятий. При этом не следует пользоваться малоинформативной записью «самочувствие пациента улучшилось», необходимо отметить, в чем заключалось это улучшение, например «болевой синдром купирован». Нередко фельдшер СМП дает рекомендации пациенту. В данном случае не следует ограничиваться в карте вызова записью «даны рекомендации», необходимо их расшифровать. Госпитализация. В карте вызова нужно указывать способ транспортировки, а в случае несоблюдения установленных правил (например, отказ пациента с острым коронарным синдромом от транспортировки на носилках) – их причины. При транспортировке тяжелобольного в стационар нужно оповестить приемное отделение, о чем сделать запись в карте вызова скорой помощи(например, через диспетчера СМП в приемное отделение сообщено о госпитализации пациента с диагнозом «астматический статус»). В карте вызова также указывается время доставки пациента в стационар и врачу какой специальности он передан (в сложных, конфликтных, криминальных случаях это нужно делать под роспись). Если пациент отказывается от медицинского вмешательства и/или госпитализации, отказ необходимо грамотно оформить. Существуют два требования к оформлению отказа от медицинского вмешательства: в доступной форме пациенту должны быть разъяснены все последствия отказа; отказ с указанием возможных последствий подписывается больным (или его законным представителем) и медицинским работником. В случае отказа пациента от госпитализации необходимо передать вызов в поликлинику (для участкового врача) или оформить активное посещение пациента для бригады СМП (желательно, чтобы его провел тот же фельдшер). Перлы из карт вызовов .
0 Comments
Leave a Reply. |
AuthorWrite something about yourself. No need to be fancy, just an overview. Archives
December 2016
Categories |